Nova regra da ANS amplia a cobertura obrigatória da mamografia digital pelos planos de saúde, sem restrição de idade ou gênero, mediante indicação médica.
O Outubro Rosa começou com uma mudança importante para os beneficiários de planos de saúde. Desde 1º de outubro de 2026, a mamografia digital passou a ter cobertura obrigatória sem restrição de idade ou gênero, desde que exista indicação médica. A atualização das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) amplia o acesso a um dos principais exames utilizados na investigação e no diagnóstico precoce do câncer de mama.
Na prática, uma paciente de 35 anos, por exemplo, tem direito à cobertura da mamografia digital quando há indicação médica. Portanto, o plano de saúde não pode negar o exame apenas porque ela ainda não completou 40 anos.
A mudança também beneficia pessoas acima dos 69 anos e homens que necessitem do procedimento. Antes, a cobertura obrigatória da mamografia digital estava condicionada a uma diretriz que contemplava mulheres entre 40 e 69 anos.
O que mudou?
Nesse contexto, a ANS aprovou a alteração em 3 de setembro e a formalizou por meio da Resolução Normativa nº 679, de 10 de setembro de 2026. A medida modificou as regras do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A principal mudança foi a exclusão da Diretriz de Utilização nº 52, que estabelecia condições específicas para a cobertura da mamografia digital.
Com a retirada dessa exigência, a cobertura deixa de estar vinculada à faixa etária anteriormente prevista. A avaliação clínica e a indicação do médico assistente passam a orientar a necessidade do procedimento, seja para rastreamento, investigação diagnóstica ou acompanhamento do tratamento do câncer de mama.
A medida também aproxima as regras da mamografia digital daquelas aplicadas à mamografia convencional, que já não possuía a mesma limitação etária.
Mamografia antes dos 40: pode negar?
Não. Desde que o procedimento esteja indicado pelo médico, a idade inferior a 40 anos não constitui, isoladamente, justificativa para recusar a cobertura obrigatória da mamografia digital.
Isso não significa, entretanto, que todas as pessoas devam realizar o exame antes dessa idade.
É importante distinguir o rastreamento de rotina, realizado em pessoas sem sintomas, da investigação diagnóstica, indicada diante de alterações clínicas ou outros fatores que exijam avaliação individualizada.
A nova regra da ANS trata da cobertura assistencial pelos planos de saúde e não estabelece uma recomendação universal para que todas as mulheres comecem a fazer mamografia antes dos 40 anos.
E se o plano de saúde negar o exame?
O consumidor deve solicitar à operadora uma justificativa formal para a negativa e verificar se a recusa está fundamentada em alguma condição contratual ou assistencial aplicável.
Quando o motivo apresentado for exclusivamente a idade ou o gênero do paciente, a negativa contraria a nova regra de cobertura da mamografia digital, desde que exista indicação médica e o contrato esteja sujeito à cobertura obrigatória do procedimento.
O primeiro caminho é registrar a reclamação diretamente na operadora, guardar o número de protocolo e solicitar uma reavaliação da decisão. Se o problema não for solucionado, o beneficiário pode recorrer à ANS, por meio de seus canais oficiais, apresentando a prescrição médica, os protocolos de atendimento e a justificativa da negativa.
Também é possível procurar os órgãos de defesa do consumidor e avaliar as medidas jurídicas cabíveis, especialmente quando a demora representar risco à saúde.
A nova regra também vale para homens?
Sim. A ampliação da cobertura obrigatória não estabelece distinção de gênero.
Embora seja muito mais frequente entre mulheres, o câncer de mama também pode atingir homens. Segundo informações divulgadas pela ANS com base no Ministério da Saúde, aproximadamente 1% dos casos ocorre na população masculina.
Assim, quando houver indicação médica para a realização da mamografia digital, o paciente não pode ter a cobertura negada exclusivamente por ser homem.
Outubro Rosa: diagnóstico precoce
A campanha Outubro Rosa chama a atenção para a prevenção, o reconhecimento de sinais suspeitos e a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama. Entre os sinais que merecem avaliação médica estão o aparecimento de nódulos nas mamas ou axilas, alterações na pele, retração do mamilo e saída espontânea de secreção.
A presença desses sintomas não significa necessariamente câncer, mas exige investigação adequada.
Ao retirar uma restrição de cobertura baseada em idade e gênero, a ANS amplia o acesso à mamografia digital quando o exame é considerado necessário pelo profissional de saúde. A mudança reforça um princípio importante na relação entre consumidores e operadoras: a indicação clínica não deve ser desconsiderada por uma limitação etária que deixou de existir na regulamentação.
Plano negou a mamografia?
Receber uma negativa de cobertura não significa que o consumidor tenha de aceitar a decisão da operadora. A regulamentação da ANS exige transparência das operadoras, define prazos para resposta e garante aos beneficiários mecanismos para contestar negativas de cobertura.
Desde julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 também exige que as operadoras apresentem justificativas claras para as negativas de cobertura, sem respostas genéricas que impeçam o consumidor de compreender os motivos da recusa.
Veja como proceder:
1. Justificativa da negativa por escrito
A operadora deve informar detalhadamente o motivo da recusa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado para fundamentar sua decisão. Pela RN nº 623/2024, essa justificativa deve ser disponibilizada mesmo sem solicitação do beneficiário.
2. Guarda de documentos
É importante conservar o pedido médico, os registros de atendimento, a justificativa da negativa e eventuais mensagens trocadas com a operadora. Esses documentos ajudam a demonstrar a necessidade do exame e a fundamentar uma reclamação.
3. Reanálise da negativa
O beneficiário pode contestar a decisão pelos canais da operadora e solicitar a reanálise assistencial, inclusive por meio da Ouvidoria. Ao apresentar o pedido, vale mencionar expressamente a nova regra de cobertura da mamografia digital, vigente desde 1º de outubro de 2026.
4. Prazos de resposta e atendimento
Pela RN nº 623/2024, quando não houver resposta imediata, a operadora tem, em regra, até cinco dias úteis para responder a solicitações assistenciais comuns. Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas possuem prazo de resposta de até dez dias úteis.
Já a RN nº 566/2022 estabelece, em regra, prazo máximo de dez dias úteis para a realização dos demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatoriais, categoria na qual se enquadram os exames de mamografia usuais. A classificação do procedimento e as condições regulatórias aplicáveis devem ser observadas.
O prazo para responder não é o mesmo prazo para realizar o exame. Além disso, as operadoras não podem utilizar respostas inconclusivas, como “em análise” ou “em auditoria”, para simplesmente encerrar uma solicitação.BVSMS
5. Reclamação na ANS
Se a operadora não resolver o problema, o consumidor pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar, informando os protocolos anteriores e os detalhes da negativa.
A reclamação é encaminhada à operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Nas demandas assistenciais, como a negativa de um exame, a empresa tem até cinco dias úteis para responder ao beneficiário e dez dias úteis para prestar esclarecimentos à ANS.
Depois dessa etapa, é importante acompanhar a comunicação da agência e informar se o problema foi efetivamente solucionado.
Quando o médico indicar necessidade de investigação urgente, o consumidor deve informar expressamente essa condição à operadora e apresentar a documentação clínica correspondente. Dependendo da situação, também poderá procurar a Defensoria Pública ou assistência jurídica para avaliar medidas que assegurem o atendimento em tempo adequado. A existência de uma reclamação administrativa não impede o acesso ao Poder Judiciário.
